Sa parole est rare. Président de l’Institut national du cancer depuis 2016, Norbert Ifrah est un homme discret, qui s’exprime peu dans les médias. A la tête de la principale institution chargée de coordonner la lutte contre la maladie, de renforcer la prévention et de garantir aux Français un accès à des soins de qualité, il est pourtant aux premières loges pour observer les progrès réalisés ces dernières années. Aujourd’hui, il se dit profondément « optimiste » au sujet de notre capacité à vaincre cette pathologie.
Des malades à qui il ne reste pas six mois à vivre, d’autres, usés par plusieurs opérations et des traitements toxiques, ce spécialiste, ancien chef de service au CHU d’Angers, en croise pourtant encore. Les drames n’ont jamais cessé de se produire depuis qu’il a pris la tête de l’institution, en 2016. Pourtant, il voit des raisons de se réjouir. Caché dans les contrées difficiles de la littérature scientifique, loin du vacarme de la presse et de ses trains qui n’arrivent pas à l’heure, se constitue, petit à petit, un matelas de « bonnes », ou plutôt de « meilleures » nouvelles.
Pas de quoi « vaincre » le cancer, bien sûr, mais de vraies avancées tout de même. En 1970, quand le président des États-Unis, Richard Nixon déclarait la « guerre » contre les cancers, date clef des premières politiques publiques en la matière, Norbert Ifrah avait 16 ans. Il ne savait pas qu’il allait soigner les tumeurs des cellules sanguines. Ni, que 50 ans plus tard, le monde serait en passe d’éradiquer certaines tumeurs, comme celles liées au papillomavirus, et obtiendrait des victoires majeures dans certains pronostics difficiles. L’interroger, c’est se rendre compte du chemin parcouru. Et des montagnes qu’il reste à gravir.
L’Express : En 1970, Nixon déclarait la « guerre » contre le cancer. Où en sommes-nous dans ce combat ?
Norbert Ifrah : Les progrès sont impressionnants mais l’histoire de la médecine incite à être prudent. A chaque fois que nous avons gagné une guerre, nous en avons vu une autre apparaître. L’épidémiologie des cancers elle-même évolue avec les expositions. Dans les cancers, certaines localisations n’ont pas pris le train du progrès. Et, même quand le pronostic est favorable, cela reste un drame. On ne guérit pas du cancer comme on peut le faire d’autres maladies, au sens que l’on n’est plus vraiment « comme avant », dans son corps comme dans sa tête : il y a un avant et un après.
Ce qui ne veut pas dire que la médecine n’a pas avancé, loin de là. Si l’on regarde d’où l’on vient, et les progrès réalisés ces vingt dernières années, il y a de quoi être optimiste. On a gagné de nombreuses batailles, en réalité. Les campagnes de prévention se sont accentuées, les dépistages se sont améliorés. De nouvelles thérapeutiques sont arrivées sur le marché, des combinaisons de traitements se sont révélées encore plus performantes et ont considérablement augmenté les chances de guérison chez l’adulte et chez l’enfant. On oublie de le rappeler, mais en France, la mortalité des cancers ne cesse de baisser, comme dans de nombreux pays développés : de pratiquement 1 % par an chez les hommes, 0,5 % chez les femmes davantage victimes du tabac. Si nous poursuivons nos efforts, nous serons en mesure de « gagner la guerre » contre les cancers, j’en suis persuadé.
Qu’est-ce qui a permis le plus d’avancées ?
On dit souvent que le cancer de meilleur pronostic est celui que l’on n’a pas. C’est toujours vrai. Agir en amont, et prévenir les causes dites « évitables » du cancer, c’est ce qui nous a le plus fait progresser. Mais ce que l’adage ne dit pas, c’est que le meilleur cancer, c’est aussi celui que l’on détecte le plus tôt – du moins si ce cancer est agressif. Traiter une tumeur de petite taille, c’est plus de chances de rémission, des traitements moins lourds, moins d’effets indésirables, et moins de séquelles. Un exemple : aujourd’hui, les cancers du sein sont diagnostiqués à 60 % à un stade précoce. Quand j’étais étudiant en médecine, c’était 15-20 %. Cela fait une différence énorme. Le taux de survie à 5 ans d’un cancer du sein diagnostiqué ce stade est de 95 %, contre 26 % au stade métastatique. Nos deux armes les plus efficaces sont donc à l’évidence la prévention, et le dépistage.
Les campagnes de prévention parlent principalement du tabac et de l’alcool. Ce sont eux, nos vrais ennemis ?
L’ennemi absolu, c’est le tabac. Vraiment, vraiment, vraiment. Sous toutes ses formes. Il est responsable de 68 000 cas de cancers et de 46 000 décès par an, avec 17 localisations de cancers au total. Et il est toxique même à faible dose. Le recul du tabagisme observé en France chez les hommes, c’est une victoire majeure ! L’interdiction de la publicité, l’introduction du paquet neutre, la hausse des prix, les substituts nicotiniques, l’interdiction de fumer dans les lieux publics, c’est efficace, et il faut s’en réjouir. La France comptait 34 % de fumeurs quotidiens en 2016. Cette proportion est passée à 18 % aujourd’hui, ce qui dans quelques années va considérablement améliorer les statistiques des cancers associés.
La bonne nouvelle, c’est qu’on peut faire encore mieux. Nous ne sommes pas encore au niveau des Etats-Unis, du Royaume-Uni ou de la Nouvelle-Zélande. Les Américains se sont attaqués beaucoup plus tôt que nous et de façon extrêmement agressive au tabac. Ils voient le chiffre des cancers du poumon diminuer de 5 à 10 % tous les ans depuis maintenant 5 ans. On pourrait prendre ce chemin dans les prochaines années, si on arrive à cibler les femmes qui se sont mises plus tardivement à fumer, et chez qui le cancer du poumon augmente.
Et l’alcool ?
L’alcool est un co-carcinogène significatif, clairement. Pas autant le cancer que le tabac, même s’il aggrave sérieusement la survenue de tumeurs, en amplifiant l’effet d’autres facteurs de risque. C’est le deuxième facteur de risque évitable de cancer en France, responsable de 8 % des nouveaux cas de cancer soit 28 000 par an, et 16 000 décès.
On pense toujours aux cancers des voies digestives et du foie, mais l’alcool est aussi responsable chaque année de plus de 8 000 cas de cancers du sein par exemple. Maintenant, notre positionnement n’est pas de prôner une interdiction totale, d’ailleurs culturellement inenvisageable. Nous ne sommes pas hygiénistes. Les repères sont connus : pas plus de 2 verres par jour, pas tous les jours, et pas plus de 10 verres par semaine.
Grâce aux traitements, certains patients présentent des guérisons qui n’étaient pas imaginables il y a quelques années. Mais dans beaucoup de cancers, les statistiques font quasiment du surplace. Comment l’expliquer ?
C’est un fonctionnement assez atypique, pourtant caractéristique de la recherche thérapeutique sur le cancer. Pendant quinze, vingt ans, on accumule les connaissances biologiques sans vraiment savoir comment bien les appliquer, et d’un coup, le puzzle se met en place. Cela donne ces avancées spectaculaires, très médiatisées comme dans le myélome multiple par exemple. Rendez-vous compte : il y a une quarantaine d’années, l’espérance de vie après diagnostic d’une forme symptomatique de ce cancer du sang était de six mois. C’était gravissime. Désormais, on parle de guérison, ou du moins d’espoir de guérison. L’espérance de vie dépasse les dix ans alors que c’est une maladie de la deuxième moitié de la vie. C’est un bond énorme.
Mais vous avez raison, il y a des cancers qui sont encore particulièrement résistants. Soit parce qu’ils sont extrêmement profonds dans les tissus et qu’on les détecte trop tard, notamment parce que les traitements peinent à y parvenir. Mais il y a de quoi rester optimiste. Dans beaucoup de domaines, les connaissances et les outils n’ont cessé de progresser ces dernières années. On voudrait tous aller plus vite, alors forcément, quand ça ne marche pas tout de suite, quand les courbes ne se renversent pas complètement, il y a des déceptions, mais les pierres sont belles, et bien posées pour de nouvelles révolutions.
Qu’est-ce qui manque encore principalement, selon vous ?
Un des gros sujets, c’est de mieux connaître les traitements. Une fois qu’un médicament a son autorisation de mise sur le marché, il y a tout un travail à faire pour savoir quelle est sa meilleure place dans la stratégie thérapeutique. Quand faut-il le donner, à qui, comment ? Seul, ou avec d’autres thérapies ? Comment permettre que les doses optimales contre le cancer soient tolérées par le corps ? Ces questions sont cruciales. Chaque traitement a son efficacité et sa toxicité. Et on a n’a pas tous les marqueurs qui permettent de prédire avec précision lesquels vont être efficaces, dans quelles situations, pour quels malades.
Le choix suppose ce que l’on appelle une réunion de concertation pluridisciplinaire entre les différents médecins et pharmaciens. Tout le monde se réunit autour de la situation du malade pour essayer de tailler sur mesure le traitement qui sera à la fois le plus efficace et le moins toxique. C’est fastidieux, très consommateur de temps « invisible » mais cela produit de réels résultats. L’association de différents médicaments a vraiment révolutionné le pronostic de certaines maladies. Entre le milieu des années 1960 et le milieu des années 2010, dans le traitement de la leucémie aiguë myéloblastique, nous n’avions que deux médicaments. Et avec ces deux médicaments, on est passé de 5 % de guérison à 60 % de guérison. Simplement en améliorant leur utilisation. Ça laisse rêveur, non ?
Pourra-t-on, un jour, viser la guérison, pour tous les cancers, ou presque ?
C’est l’objectif, mais la frontière est encore très lointaine. Il y a de toute façon une incompréhension culturelle dans le concept de guérison. On ne revient jamais au stade d’avant. Les opérations laissent des cicatrices, les traitements ont une rançon toxique. Ils vous abîment, tout comme le fait d’être aussi brutalement confronté à sa propre finitude. Avec le cancer, l’insouciance s’en va, parfois pour de bon. Un des enjeux de demain, c’est précisément de soulager ce fardeau.
C’est-à-dire ?
Prenons l’exemple des immunothérapies. Ces médicaments corrigent la réponse de l’organisme et l’aident à cibler les cellules cancéreuses. Ils ont permis de faire reculer les chiffres de mortalité, mais ils ne sont pas sans toxicité. J’ai fait, pendant une grande partie de ma carrière, des allogreffes de cellules souches hématopoïétiques pour les leucémies réfractaires aux chimiothérapies. À l’époque c’était une révolution : nous arrivions à guérir l’incurable. Mais pour un nombre significatif de malades, se déclenchait ce qu’on appelle une réaction du greffon contre l’hôte. Les cellules accueillies dans le corps de la personne, si elles obtiennent la guérison de la leucémie en apportant une activité antitumorale que le malade n’avait pas en lui, peuvent créer une nouvelle maladie qui peut être très invalidante, parfois mortelle. D’où la notion d’un équilibre entre ces deux effets, essentiel mais bien difficile à trouver. La médecine est de plus en plus scientifique mais sa pratique demeure un art qui s’appuie sur les sciences : c’est davantage qu’une petite nuance. Sans doute ces allogreffes, si révolutionnaires qu’elles aient pu être, seront-elles remplacées pour beaucoup de malades par des approches aussi efficaces et moins toxiques.
Même chose pour les anticorps bispécifiques ou les immunomodulateurs, les anti-PD1, PDL1, ou encore les cellules CAR-T, un traitement révolutionnaire dans beaucoup de cancers lymphoïdes B, mais à l’origine de nombreux passages en réanimation et de complications neurologiques. En adaptant les doses, en améliorant les combinaisons de substances, et en recherchant de nouveaux traitements, on arrive petit à petit à contrôler ces effets indésirables. Mais ils sont encore très présents.
Fin 2024, un rapport de l’Académie de médecine pointait les difficultés d’accès aux soins de pointe, surtout quand on est pris en charge initialement dans des hôpitaux de proximité… Innover, c’est aussi bousculer l’organisation du système de santé ?
C’est une bonne question. La première chose pour moi, la vraie difficulté, c’est que les malades aujourd’hui qui ont une suspicion de cancer tardent à rentrer dans le parcours de soins. Trouver un établissement qui va s’occuper de son cancer peut devenir un parcours du combattant qui s’est aggravé depuis quelques années avec la raréfaction des médecins traitants. On est devant un problème. Il va falloir faire face à l’échec de la démographie médicale d’aujourd’hui. Les établissements de proximité, indispensables, pratiquent d’autant plus volontiers le recours que les établissements « vedettes » leur retournent les malades le moment venu : en dehors d’actes de très haute technicité ou d’environnement spécifique, tout doit être fait pour que les malades soient traités à proximité de leur domicile.
Aussi, pour de nombreuses raisons, et même si leur formation théorique est solide, les généralistes passent de moins en moins de temps dans des services de cancérologie au cours de leur formation. Bien souvent, ils ne connaissent pas personnellement les spécialistes vers qui orienter leurs patients parce qu’ils n’ont pas le réseau pratique qu’avaient leurs prédécesseurs. L’informatisation des prises de rendez-vous n’aide pas vraiment, avec ses questionnaires dirigistes. L’âge médian du cancer en France est de 70 ans. On est sur un public qui n’est pas très familiarisé avec les outils en ligne, ce qui accentue le phénomène. Ce qui est proprement inacceptable c’est que selon le réseau dont vous disposez à titre individuel vous allez être pris en soins en 24-48h ou en plus de 3 mois pour la même maladie. L’INCa agit à son niveau en formulant des propositions aux administrations centrales pour essayer d’améliorer la situation.
Une des questions centrales de l’organisation des soins, c’est la question du régime d’autorisations, c’est-à-dire quel service peut prendre en charge le cancer, et avec quelles compétences… Qu’est-ce qui reste à accomplir ?
À l’époque du premier décret d’autorisations, je présidais le collège d’hématologie français, et faisais partie des experts qui essayaient de définir ces fameux critères d’autorisation. Beaucoup de spécialistes ont été déçus par les seuils d’exigence que l’État a retenus, franchement moins astringents que leurs propositions. Mais même ainsi, le nombre d’établissements autorisés à soigner des cancers a été divisé par deux et dans certaines situations par trois. Il y a eu une clause de revoyure – c’est le décret de 2022- et, je peux vous dire que nous avons œuvré dans le sens d’une exigence accrue, quantitative et qualitative. Et l’État a pleinement endossé ces recommandations : aujourd’hui, le niveau attendu a augmenté tout comme le nombre d’établissements présentant les prérequis en matière de savoir-faire car cette démarche a un effet pédagogique.
Nos successeurs auront un jour à proposer quelque chose qui va s’affiner sur le plan qualitatif et peut-être sur le plan quantitatif, pour permettre à plus d’établissements de très bien soigner les patients, et s’assurer qu’ils bénéficient des meilleures approches. Mais la tâche est difficile et suppose de la coordination. Une partie du traitement peut exiger un centre de très haute technicité, alors que le reste peut être réalisé à proximité du domicile, en concertation. Si vous ne répondez qu’en augmentant les attendus, le nombre d’établissements susceptibles d’y répondre se réduit inévitablement. Or leurs capacités d’accueil et de gestion des effets secondaires, en conservant la même qualité, ne sont pas inépuisables. Le pire serait de voir des malades mourir sur liste d’attente. J’ai connu ça, il y a longtemps, et c’est humainement insupportable. C’est un équilibre difficile à trouver, mais je crois que nous pouvons être fiers des efforts en la matière. On doit encore s’améliorer mais la France fait partie des deux ou trois pays du monde où l’on guérit le mieux d’un cancer aujourd’hui. Il faut l’avoir en tête, quand on analyse la situation.
Est-ce que la tarification à l’activité est compatible avec ces objectifs de meilleurs accès au soin ?
Non, sur cette question, la tarification à l’activité porte des dangers dont nous devons être conscients, car elle tend à inciter chaque établissement à garder ses patients. De ce fait, une équipe peut être tentée de privilégier un traitement qu’elle peut réaliser sur place, dans son hôpital, plutôt qu’une solution meilleure mais pour laquelle elle doit transférer le malade ailleurs. Si l’hôpital libère le patient, il perd des finances… Ce genre de stratégies existe. Nous devons y être vigilants. Dans un parcours cancer, d’autres modes de financement peuvent être conçus, donnant toute leur valeur à la coopération et à la qualité de la gestion des effets secondaires plus ou moins attendus.
Comment faire en sorte que cela ne se produise pas ?
Il y a quand même quelques garde-fous à ces dérives, en commençant par le praticien lui-même qui cherche à faire le mieux pour le malade qui lui confie sa vie… La réunion de concertation pluridisciplinaire, ce moment qui réunit l’ensemble des spécialistes autour de la situation du malade, permet également de limiter ces mauvaises décisions comptables. C’est très différent de faire un choix tout seul, que de devoir le justifier devant plusieurs autres spécialistes. Et puis, on dispose de données sur le recours aux traitements, les gestes effectués. Si tout d’un coup une pratique dont on pense qu’elle est vraiment excellente diminue au profit d’une autre, les responsables médicaux vont s’interroger.
Source link : https://www.lexpress.fr/sciences-sante/sante/norbert-ifrah-institut-national-du-cancer-la-france-fait-partie-des-trois-pays-au-monde-ou-lon-K2QSNCQMOZEEFOWIN36FVOAV4A/
Author : Antoine Beau, Stéphanie Benz
Publish date : 2025-11-29 15:00:00
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